La atención primaria en Catalunya y São Paulo
El presidente del Grupo Gesaworld, el Dr. Joan Castillejo, su Directora General, la Dra Roser Vicente, su Directora Técnica, la Dra Montserrat Dolz junto con el Director del PANEM, el Dr. Marcel Prats y la Directora de Atención Primaria de la Corporació Sanitaria del Parc Taulí, el Dra. E. Ramos hacen una reflexión conjunta sobre los sistemas sanitarios de Cataluña y São Paulo y determinan los elementos clave que se presentan de manera común en ambos modelos. Estas reflexiones han aparecido en dos artículos sucesivos en la revista de Atención Primaria, publicación oficial de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).
Esta publicación nace como resultado de la amplia experiencia de la que disponen los profesionales de Gesaworld S.A. y sus colaboradores en la gestión sanitaria de la atención primaria de salud tanto de Cataluña como en el Municipio de São Paulo y como resultado de su participación actual en un proyecto relacionado con la modernización de la red de atención primaria de la Prefeitura de Saúde del Municipio de São Paulo.
Introducción al sistema de salud de São Paulo
En las últimas décadas los indicadores sociales de Brasil han mejorado considerablemente a través de la disminución de la tasa de analfabetismo y a través de la mejora de sus niveles de educación y saneamiento básico. Sin embargo, existen aun marcadas diferencias sociales, económicas y culturales entre las regiones y los municipios que se trasladan también a la existencia de desigualdades en salud asociadas al sexo, etnia o zona geográfica.
El sistema sanitario de Brasil se compone por el Sistema Único de Salud (SUS) mediante el cual el Gobierno Federal de Brasil provee acciones y servicios a través de las instituciones públicas de los 3 niveles de gobierno, nacional, estatal y municipal con la participación complementaria del sector privado. Este sistema se financia integrando los presupuestos de los tres niveles de gobierno mencionados y trata de favorecer a las zonas más necesitadas para el desarrollo de los programas de salud de ámbito nacional, como es el Programa Salud Y Familia (PSF).
El PSF es una estrategia enmarcada en el SUS que organiza los servicios de atención básica de acuerdo con los servicios de salud desde el año 1994 y que se basa en la accesibilidad universal y equidad en salud y cuya gestión está descentralizada en los municipios. Este programa se inspira en el Programa de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) que se instauró previamente y que se centra en la educación sanitaria y promoción de la salud a la población de referencia. Gracias a el, se logró impulsar un cambio en el estado de salud de la población con reducciones de hasta el 50% en la mortalidad infantil en algunos estados, se logró también disminuir los ingresos hospitalarios y un mejor control de los pacientes con enfermedades asociadas que constituyeron un claro impacto en los resultados (aumento de vacunación, de las consultas prenatales y de la lactancia materna hasta los 4 meses de edad infantil)
En el Municipio de São Paulo, el PSF se empieza a desarrollar en 1996 y desde entonces este programa ha ido aumentando la cobertura sanitaria de toda la extensión de la ciudad. Esto ha sido posible gracias a la creación de equipos formados por médicos y enfermeras, auxiliares de enfermería, y entre 4 y 6 agentes comunitarios de salud que se hacen responsables de 800 a 1000 familias que coordinan y actúan en una micro área de 150 a 200 familias. En este sentido, este programa ha supuesto que los indicadores básicos de salud mejoraran considerablemente en el año 2006 respecto al año 2001. Por otro lado, este crecimiento continuo de los servicios básicos de salud provocó que se hiciera necesaria la realización de una “Avaliação para Melhoria da Qualidade da estratégia de Saúde da Familia (AMQ)” que fue impulsada por el Ministerio de Salud.
Sin embargo, a pesar de la evolución en el proceso de mejora introducido por el SUS con la progresiva implantación del PSF, actualmente se presentan nuevos retos y distintas necesidades de salud que caben tener en cuenta. Por un lado, el porcentaje de los “favelados” que habitan en el Municipio de Salo Paulo ha aumentado un 38% debido al aumento vegetativo de la población, los índices de violencia han incrementado considerablemente en los últimos años alcanzando una tasa de 27,2 muertes por cada 100.000 habitantes en el 2004, las muertes por causas externas también han aumentado y la contaminación atmosférica supone un aumento de las enfermedades respiratorias en algunas zonas que sufren concentraciones de contaminantes por encima de los límites considerados tolerantes. Por otro lado, la tasa de consumo de drogas de los niños de la calle (sin contar el alcohol y el tabaco) ha alcanzado un 82,5% y eso supone incipiente abordaje de problemas de salud mental.
En este sentido, la experiencia y los retos que desde el actual modelo de salud catalán se plantean pueden aportar elementos afines al sistema de salud de São Paulo. En concreto hay ocho elementos clave que suponen o que han supuesto un claro avance en el sistema de salud catalán y que formarían parte de las estrategias para el desarrollo de salud de São Paulo:
1. Descentralización
La descentralización en Cataluña, junto con la posterior separación de funciones de financiación, compra y evaluación y provisión de servicios ha sido un elemento clave que ha permitido el desarrollo de su sistema de salud. Del mismo modo, São Paulo está desarrollando un sistema sanitario con una clara separación de funciones entre la financiación y la prestación directa de los servicios con base descentralizada, a nivel gubernamental, estatal y municipal.
2. Reforma Sanitaria
Ambos modelos de atención primaria se basan en la implantación de equipos de profesionales multidisciplinarios y de soporte. En São Paulo se cuenta con el trabajo de un equipo multidisciplinario de salud en cada comunidad y en Cataluña se cuenta con un sistema sanitario basado en la territorialidad en áreas básicas de salud ubicadas en un centro de salud que es donde también trabajan los equipos de atención primaria multidisciplinarios y de soporte
3. Coordinación entre servicios
La mejora del estado de salud en Cataluña pasa por garantizar la prestación efectiva de los servicios de salud con la participación de todos los agentes de salud del territorio en la planificación y evaluación de los servicios asistenciales de salud pública. En este sentido, una gran cantidad de recursos económicos se asigna a los proveedores de servicios para que brinden atención primaria, especializada y socio sanitaria.
El municipio de São Paulo percibe la necesidad de encontrar distintas formas de organización y flexibilización en la gestión que contribuyan a la coordinación entre los distintos recursos y niveles asistenciales
4. Estado de salud de la población
En Cataluña, el elemento más clave que se utiliza para conocer el estado de salud de la población es el Plan de Salud mientras que en el Estado de São Paulo se requiere avanzar en el mejor conocimiento del estado de salud de su población y en la definición de sus problemas y prioridades de salud sublocal (barrio). En este último caso, a través del conocimiento de las enfermedades más prevalentes se podría contribuir a conocer mejor la necesidad de los recursos necesarios para cada zona. Del mismo modo, esta estrategia ayudaría también a determinar objetivos más concretos en el PSF y a adecuarlos a las diferentes realidades de São Paulo.
5. Contratos de gestión
Ambos sistemas sanitarios centran su relación con los distintos proveedores de servicios a través de los contratos de gestión. En Sao Paulo se han iniciado experiencias de contratación se servicios de salud a través de organizaciones sociales, entidades privadas sin ánimo de lucro que son acreditadas expresamente para la contratación y la prestación de servicios públicos. En Cataluña, a través del desarrollo de organizaciones sanitarias públicas con elementos de gestión empresarial y a través de la modernización del Cat Salut en el año 2007 se está facilitando la integración plena del contrato de gestión.
6. Sistemas de información
Los sistemas de información de São Paulo requieren de un esfuerzo para poder acceder a la información desde las unidades básicas de salud, hasta puntos de socorro, AMA y hospitales, servicios especialistas y equipos de soporte. De este modo, los programas podrán coordinarse a partir de la integración en programas asistenciales y de gestión integrados en DataSUS que están en pleno proceso de desarrollo en São Paulo
Por otro lado en Cataluña los sistemas de información de salud han mejorado gracias a la mejora en el registro central de asignados, la creación de la historia clínica compartida, la receta electrónica, la historia clínica única en organizaciones sanitarias y la evaluación comparación de benchmarking.
7. Profesionales de salud
Cataluña carece de profesionales suficientes para mantener su actual sistema de salud y debe importar profesionales de otros países extranjeros mientras que en São Paulo, las dificultades de disponer de profesionales en zonas periféricas y con graves dificultades sociales conducen a estrategias más centradas en incrementar las retribuciones que en mejorar la formación del profesional. A pesar de que ambos modelos disponen de planes de formación que se orientan a aumentar la competencia de los profesionales, ambos tienen que definir sus estrategias para impulsar y garantizar una mayor competencia profesional ya que los profesionales de salud constituyen la base sobre la que se sustenta cualquier sistema sanitario.
8. Evaluación de los sistemas sanitarios
La separación de funciones en Cataluña entre el Departamento de Salud cuya función es la planificación, la financiación y la evaluación, el Servicio Catalán de la Salud que es la institución responsable de la compra de servicios y los proveedores públicos que son los que proveen los mismos, implica que la evaluación de los servicios sanitarios sea un elemento clave del sistema sanitario.
Por otro lado, la organización de los servicios sanitarios de São Paulo, sus profesionales y agendas están orientados a dar respuesta a la estrategia de PSF que trata de solventar problemas concretos de salud, pero que se basa más en indicadores de actividad y producción que en la medición de sus resultados e impactos.
En este sentido, a pesar de que el PSF influya positivamente en las condiciones de salud de los municipios afectados aun están pendientes evaluaciones, tanto del proceso como del impacto del PSF, necesarias para la optimización de los recursos públicos. La evaluación, junto con el conocimiento específico de las diferentes subáreas y realidades del estado de salud de la población, permitiría orientar los recursos municipales a las necesidades de salud de la población y su traducción en objetivos y metas concretas en los contratos de gestión con las distintas entidades prestadoras de servicios.
Teniendo en cuenta estos 8 elementos clave y las diferencias entre la realidad de Cataluña y de São Paulo, cabe apuntar algunos retos comunes y complementarios que resultan destacables:
- La necesidad de conocer cada vez más las necesidades de salud por barrios y subareas de población que permita orientar y afinar los recursos disponibles y planificar recursos futuros.
- La utilización del contrato de gestión como instrumento que permite adaptar las necesidades a cada realidad y formular metas específicas
- La necesidad de flexibilizar los mecanismos de dotación de recursos humanos para asegurar la estabilidad tanto presente como futura
- El apoyo y fortalecimiento de la planificación de ámbito sublocal y local
- La obligada utilización de nuevas tecnologías que permita un grado de coordinación, planificación y eficiencia excelentes
- La implicación de equipos multitudinarios, su desarrollo profesional y formación continuada
- La necesidad de aunar en la sostenibilidad financiera y técnica para conseguir junto al desarrollo profesional un nivel de excedencia de los profesionales y de su grado de competencia
- La profundización en los mecanismos de participación tanto de plataformas de ciudadanos como de profesionales para definir nuevas necesidades y poder evaluar futuros resultados
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